Дифференциальный диагноз алкогольного и вирусного гепатита

Алкогольный гепатит (K70.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Алкогольная болезнь печени — это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы Паренхима — совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.

, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

, алкогольный гепатит считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза.

Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как «алкогольный стеатонекроз», «склерозирующий гиалиновый некроз печени», «токсический гепатит», «острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков».

Медицинская выставка KIHE-2018 в Алматы

С 16 по 18 мая — выставочный комплекс «Атакент»

Ваш промокод : KIHE18MEDE

Получить бесплатный билет по промо-коду!

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

— с умеренной активностью,

— с выраженной активностью,

— в сочетании с алкогольным гепатитом.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):

— в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией,

— развившийся в интактной печени,

— с внутрипеченочным холестазом,

— легкая (безжелтушная) форма,

— форма средней тяжести,

Этиология и патогенез

(АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.

Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:

1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:

— перивенулярное поражение гепатоцитов,

— баллонная дистрофия и некроз,

— наличие телец Маллори (алкогольный гиалин),

1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:

— выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов,

— фиброз печеночных вен,

— пролиферация желчных протоков,

Перивенулярное поражение гепатоцитов

Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Баллонная дистрофия и тельца Маллори

При баллонной дистрофии гепатоцитов наблюдается набухание отдельных гепатоцитов с увеличением их размеров, просветлением цитоплазмы и кариопикнозом Кариопикноз — процесс сморщивания ядра клетки при дистрофических изменениях в ней

Тельца Маллори (алкогольный гиалин) выявляются центролобулярно с помощью трехцветной окраски по Маллори, формируются как в цитоплазме печеночных клеток, так и внеклеточно. Обнаружение алкогольного гиалина характеризует тяжесть поражения печени.

Алкогольный гиалин может иметь фибриллярное, мелко- и крупногранулярное строение. Фибриллярный алкогольный гиалин выявляется в разгаре острого алкогольного гепатита. В дальнейшем при стихании заболевания он трансформируется в гранулярный материал.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность — основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:

— прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет,

— генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида,

— инфицирование гепатотропными вирусами,

— избыточная масса тела,

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

— появление признаков абстиненции,

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1.2 Классически характерна клиника острого токсического некроза печени:

— боли в правом подреберье (50%),

— диарея, тошнота, рвота,

(кожный зуд, желтуха, светлый кал, темная моча, повышение температуры).

. Печень увеличена почти у всех больных, чаще уплотнена, имеет гладкую поверхность, болезненна. Боль носит диффузный характер.

, как выражение последней.

, который при выраженном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел «Этиология и патогенез»). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

— паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру,

— на стадии цирроза — соответствующая сонографическая картина.

: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия тромбов в сосудах печени.

Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:

— гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии,

— мас­сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов,

— тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета,

— в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.

На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

и цирроза, но не гепатита. Критерии доказательства именно алкогольной природы выявляемых изменений отсутствуют.

Лабораторная диагностика

Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

— резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции ,

— макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг, специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность — 27-52%.

1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

— нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л,

— повышение СОЭ до 40-50 мм/ч,

— гипербилирубинемия за счет прямой фракции,

— повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ — более 2),

— при холестатической форме — повышение щелочной фосфатазы,

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:

— неалкогольная жировая болезнь печени,

— вирусные и инфекционные гепатиты,

— обструкция желчевыводящих путей,

Осложнения

Исходами алкогольного гепатита могут быть:

https://immco.ru/category/sofvel/ https://immco.ru/category/sofled/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *